様式第8号(その1)(第7条関係)
　正
道路変更(取消)申請書
　　建築基準法第42条第1項第5号
　　埼玉県建築基準法施行条例第56条の3第1項第5号	の規定による道路の位置の指定の変更（取消	
　し）を受けたいので、秩父市建築基準法施行細則第7条第1項の規定により申請します。
　　この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
　　秩父市長　　様
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
指定を受けた者住所氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　電話	
代理者住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　電話	
図面作成者住所氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　電話	
変更(取消し)となる道路の地名地番	秩父市	
変更(取消し)となる道路の概要	幅員	m	延長	m	面積	m2	
指定を受けた年月日番号	　	
この申請図書のとおり道路の変更(取消し)を承諾します。	
権利別
地番	所有者住所
氏名印	承　諾
年月日	借地権者住所
氏名印	承　諾
年月日	建築物又は工作物の
所有者住所氏名印	承　諾
年月日	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
　	印	　	印	　	印	　	
管理者の
住所及び氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　電話	
備考	変更(取消)番号年月日	
	第　　　　　　　　号
年　　月　　日