様式第1号(第4条関係)

秩父市出産祝金支給申請書

年　　月　　日　
秩父市長　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏  　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

秩父市出産祝金の支給を受けたいので、秩父市出産祝金支給条例第5条の規定により次のとおり申請します。また、祝金の支給に係る審査のため、秩父市長が住民登録情報及び市税等納付状況について関係課に確認することに同意します。

1　支給申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　母が秩父市の住民となった日　　　　　　　年　　　　月　　　　日

3　世帯員について
	フ　リ　ガ　ナ	生 年 月 日	続柄	住　所
（申請者と異なる場合）	
	氏　　名				
父母
又は
保護者		年　　月　　日			
					
		年　　月　　日			
					
母が住民となった日以降に出生され、現に養育している児童		年　　月　　日		監  護
有 ・ 無	第　　子	
						
		年　　月　　日		監  護
有 ・ 無	第　　子	
						
		年　　月　　日		監  護
有 ・ 無	第　　子	
						
		年　　月　　日		監  護
有 ・ 無	第　　子	
						
対象児童		年　　月　　日	

	監  護
有 ・ 無	第　　子	

4　振込先
金融機関名		支店名		
口座名義（カナ）		
種別	普通 ・ 当座	口座番号								

5　添付書類　戸籍謄本（対象児童が第2子以降の場合に限る。）

市記入欄	扱者		
	住民登録１年以上	有　　・　　無	
	決定内容	支給　・　不支給	
	対象児童	第1子・第2子・第3子以降	
	祝金支給決定額	120,000円　　・　　100,000円