様式第2号(第4条関係)

秩父市出産祝金支給申請書

年　　月　　日　
秩父市長　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

秩父市出産祝金の支給を受けたいので、秩父市出産祝金支給条例第5条の規定により次のとおり申請します。また、祝金の支給に係る審査のため、秩父市長が住民登録情報及び市税等納付状況について関係課に確認することに同意します。

1　支給申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　支給対象となる子及びその父母又は養育者
	フ　リ　ガ　ナ	生年月日	続柄	監護の
有無	住　所
（申請者と異なる場合）	
	氏　　名					
子		年　　月　　日		有・無		
						
父母
又は
保護者		年　　月　　日		有・無		
						
		年　　月　　日		有・無		

3　振込先
金融機関名		支店名		
口座名義（カナ）		
種別	普通 ・ 当座	口座番号								

市記入欄	扱者		
	引続き住民登録	有　　・　　無	
	決定内容	支　給　・　不支給	
	祝金支給決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円